Pro plyšinę lempą

Monika Vieversytė, LSMUL Kauno klinikų gydytoja oftalmologė, [email protected]

Keratokonusas arba geometrija oftalmologijoje

Žmogaus akies anatomija yra unikali, kiekviena akies struktūra turi savo formą, atliekamas funkcijas ir individualias savybes. Ragenai akyje išskirta ypatinga funkcija – ragena yra pirmasis šviesos spindulio paliečiamas paviršius, jos dėka galime tyrinėti mus supantį pasaulį. 

Ragena (lot. „Cornea“) akies anatomijoje yra tarsi „langas“. Ji yra skaidri, turinti apie 75 proc. vandens, sudaryta iš skaidrių skaidulų ir ragenos ląstelių. Ragena padeda išlaikyti akies obuolio formą, praleidžia į akį šviesos spindulius ir juos laužia maždaug 43 dioptrijų galia. Paprastai ragena yra kupolo formos, tačiau dėl degeneracinių priežasčių ji gali išplonėti, gaubtis ir tapti netaisyklingo kūgio formos. Toks ragenos formos virsmas ir liga vadinama keratokonusu. 

Keratokonusas – tai degeneracinė, neuždegiminė akių liga, dažniau atsirandanti paauglystėje ar ankstyvame suaugusiojo gyvenime (20–30 m. amžiuje). Kuo ankstyvesniame amžiuje keratokonusas diagnozuojamas, tuo sunkesnė jo eiga. Dažniausiai pažeidžiamos abi akys, tačiau ne vienu metu. Ankstyvose keratokonuso stadijose pacientai gali pradėti skųstis prastėjančiu regėjimu, todėl dažnai ši liga painiojama su eilinėmis refrakcijos ydomis. Suprastėja regėjimas į artį ir į tolį, tampa sunku vairuoti automobilį (ypač tamsiu paros metu), skaityti knygas, padidėja jautrumas ryškiai šviesai, akys greičiau nuvargsta. Ragenai tampant kūgio formos formuojasi astigmatizmas, taip pat dėl iškilios formos formuojasi ir trumparegystė, todėl dažnai tenka keisti optinės korekcijos priemones, kontaktinius lęšius, galiausiai, koreguoti regėjimą tampa labai sudėtinga. Ligai progresuojant, žmonės dažniau pastebi „šešėlinius vaizdus“, didelius ryškumo kontrastus. Tai lėtinė liga, galinti paūmėti: atsiranda intensyvus akių skausmas, šviesos baimė, gausus ašarojimas ar staigus regėjimo užtemimas. Svarbu suprasti, kad liga lėtai progresuoja, tačiau bet kuriuo metu progresavimas gali sustoti. Dažniausiai keratokonuso progresavimas trunka iki 38 metų ir veikia vienodai dažnai nepaisant lyties. 

Šios klastingos ligos atsiradimo priežastys dar nėra visiškai aiškios. Manoma, kad keratokonuso atsiradimui įtakos turi akių trynimas ir kitoks ragenos traumavimas, bronchinė astma, įvairios alergijos, didelis aplinkos užterštumas, tiesioginis saulės poveikis, kontaktinių lęšių nešiojimas, paveldėjimas (apie 10 proc.), sisteminės paveldimos ligos (Dauno, Marfano sindromai), endokrinologiniai ir medžiagų apykaitos sutrikimai, tam tikros akių ligos (pigmentinis retinitas). Tai viena iš dažnesnių rageną paveikiančių ligų, varginančių 1,4 iš 1000 gyventojų pasaulyje. 

Pastaraisiais metais keratokonusas diagnozuojamas vis dažniau, manoma, dėl diagnostikos galimybių pagerėjimo ir dėl padidėjusio aplinkos užterštumo toksinais. Ilgą laiką keratokonusas buvo diagnozuojamas tik pažengusiose ligos stadijose, kai nebuvo jokios galimybės gydyti ar išsaugoti matymą. Šiais iratokonusą galime įtarti intensyviai prastėjant regėjimui, dažnai keičiant ir sunkiai pritaikant optinę korekciją. Jei šeimoje jau yra diagnozuotas bent vienas keratokonuso atvejis, jaučiant panašius simptomus būtina aktyviai tirtis ir kruopščiai sekti savo akių būklę. 

Pacientui, jaučiančiam minėtus simptomus, akių ligų kabinete detaliai aptariami simptomai, atliekami biomikroskopijos, refrakcijos, keratometrijos tyrimai, įvertinamas ragenos storis (pachimetrija) ir ragenos topografinis žemėlapis, kuris išsamiausiai apibūdina ragenos priekinį ir užpakalinį paviršius, – storiausius, ploniausius taškus, įvairius išlinkimus bei netolygumus. 

Šiuo metu pacientui galima atlikti ne tik moderniausias diagnostines procedūras, kurios padėtų ankstyvoje stadijoje „pagauti“ ligą, bet ir skirti įvairius gydymo metodus siekiant išsaugoti ir pagerinti regėjimą. Anksčiau vienintelis būdas gerinti regėjimą sergant keratokonusu buvo ragenos persodinimas. Pradinėse ligos stadijose pablogėjęs matymas koreguojamas akiniais ar minkštais kontaktiniais lęšiais, tačiau tai tik laikinas gydymo metodas, nes jis nesustabdo ligos progresavimo. Kai šios pagalbos matymui nebeužtenka, pritaikomi kieti kontaktiniai lęšiai. Kieti kontaktiniai lęšiai nesuteikia komforto jausmo, spaudžia akį, visiškai neapgaubia ragenos kūgio, todėl pacientai retai lieka patenkinti tokiu gydymo metodu, nors regėjimas ir žymiai pagerėja. 

Jei sergantysis yra jaunesnis, iki 30 metų amžiaus, o liga progresuojanti, skiriama ragenos sustiprinimo operacija „Cross-Linking“. Jos tikslas – sustabdyti keratokonuso progresavimą (ragenos gaubimąsi, plonėjimą) ir taip išsaugoti gerą regą. Gydytojas oftalmologas, atlikęs visišką akių ištyrimą, nusprendžia apie geriausią gydymo metodą. Kodėl ne visiems yra taikomas šis inovatyvus metodas? Atsakymas paprastas – kadangi procedūra atliekama specialiu lazeriu ir nugarinamas išorinis ragenos sluoksnis, paciento ragena turi būti pakankamai stora (daugiau kaip 400 mikronų), kad nepažeistume gilesnių akies struktūrų ir nesukeltume komplikacijų. Nugarinus dalį ragenos paviršiaus, ji įsotinama riboflavino (vitamino B2) tirpalu ir kelias minutes švitinama individualiai parinkto intensyvumo UVA spinduliais. Operacijos saugumą užtikrina jos metu naudojamas UV-X prietaisas. Šios procedūros veiksmingumas pagrįstas tuo, kad vykstant fotocheminiam procesui susikuria papildomos jungtys tarp kolageno skaidulų, todėl audinys tvirtėja, tampa mažiau elastingas, turi mažiau galimybių keisti savo formą, trumpai tariant, stabilizuojama ragenos struktūra. Operacija trunka iki 30 min., atliekama vietinėje nejautroje ir yra neskausminga. Po to skiriami antibiotikų lašai, uždedamas gydomasis kontaktinis lęšis. Europoje šią procedūrą taiko netgi sulaukus 10 metų amžiaus. Atlikęs „Cross-Linking“ procedūrą, gydytojas pacientą stebi apie 1 metus. Pirmosiomis dienomis po operacijos pacientas gali jausti diskomfortą, nedidelį skausmą operuotoje akyje, suprastėjusį, lyg pro miglą regėjimą. Po kelių dienų šie nemalonūs pojūčiai aprimsta, o ilgalaikėje perspektyvoje (po 3–6 mėn.) keratokonuso progresavimas sustoja, sumažėja astigmatizmas, tampa lengviau pritaikyti optinę korekciją, pagerėja koreguotas regėjimo aštrumas. 

Praktikoje taikoma ir kombinuota terapija – „Cross-Linking“ procedūra ir dalinė refrakcinės ydos korekcija eksimeriniu lazeriu. Šis gydymo metodas taikomas esant pradinei keratokonuso stadijai, turint pakankamo storio rageną ir nedidelį astigmatizmo laipsnį. Skirtumas nuo anksčiau minėtos procedūros yra toks, kad vienos procedūros metu centrinė ragenos dalis paveikiama lazeriu siekiant pagerinti regėjimo aštrumą ir iškart po to atliekama ragenos stiprinimo procedūra. 

Vienas iš naujesnių metodų, pasitelkiant į pagalbą femtosekundinį lazerį – intrarageninių žiedų implantavimas. Lazeris ragenoje sukuria kanalus, į kuriuos implantuojami kiekvienam pacientui individualiai parinkti žiedai. Procedūros tikslas – sustiprinti rageną ir neleisti jai keisti savo formos. Po šios procedūros pacientai taip pat turi būti atidžiai stebimi, nes jei po to vis dar pasireiškia keratokonuso progresavimas, papildomai reikalinga „Cross-Linking“ procedūra. Ragenos žiedų implantavimas pagerina regėjimą, o korekcijai galima pritaikyti kontaktinius lęšius. 

Negydomas, pažengęs keratokonusas gali labai pabloginti regėjimą, tuomet lieka nedaug išeičių gelbėti akį. Dažniausiai, kai nebetinka aukščiau minėti gydymo metodai, skiriama ragenos persodinimo operacija. Tai labai sudėtinga, ilgo pasiruošimo ir dar ilgesnio pooperacinio stebėjimo reikalaujanti operacija. Keratokonuso paveikta nesveika ragena pakeičiama donorine (ši paimama iš donoro po jo mirties, detaliai ištyrus ragenos tinkamumą), taip siekiant atkurti akies formą ir grąžinti regėjimą. 

Paprastai ragenos persodinimo operacija jauniems žmonėms atliekama siekiant pagerinti regėjimą, kai šis keratokonuso atveju būna sumažėjęs iki minimalaus, arba sergant rimtais akių uždegimais. Po operacijos stebima, ar ragenos organizmas neatmeta, ar ji gerai prigyja. Šiuo atveju ragena yra dosniausias organas donorystei, nes ji neturi kraujagyslių, todėl neprigijimo tikimybė yra pati mažiausia. Viena iš opių problemų – donorinio audinio stoka, švietimo apie galimą donorystę po mirties trūkumas. 

Taigi geometrija oftalmologijoje yra neišvengiama. Labai svarbu, kad tam tikros akies struktūros būtų atitinkamos formos ir laikui bėgant nekistų. Verta pastebėti, kad keratokonusas nėra pats baisiausias nuosprendis, tad nereikia pulti į paniką išgirdus šią diagnozę. Šiais laikais gausu inovatyvių diagnostikos ir gydymo metodų, kuriais išsaugoma tūkstančiai akių. Be abejo, svarbu nepamiršti savęs, sveikatos ir reguliariai rūpintis savo „langu į pasaulį“. 

Nuotrauka: Keratokonuso ligos atveju ragena išplonėja, gaubiasi ir tampa netaisyklingo kūgio formos / www. biomedicalephemera.tumblr.com nuotr. 

Iš kairės pusės vaizduojama kairioji žmogaus akis, kurią matome nuo apatinio voko iki viršutinio. Akies centre balto akies obuolio dengiama ragena – išsigaubusi, išplonėjusi ir sudariusi netaisyklingą kūgio formą, o jos viduryje matoma nedidelė šviesi dėmė. Akies apatinį ir viršutinį voką dengia riestos blakstienos.