Pro plyšinę lempą

Rūta Ulickienė, VšĮ Centro poliklinikos oftalmologė

Klastingoji glaukoma

Glaukoma – lėtinė akių liga, kurios laiku nediagnozavus ir nepradėjus gydyti, galima apakti. Apakimas glaukomos atveju yra neišgydomas, nes liga pažeidžia regos nervą ir tinklainės ganglijines nervines ląsteles, kurių aksonai ir yra nervo skaidulos. Susirgus glaukoma pamažu siaurėja akiplotis, darosi sunku orientuotis aplinkoje, nes matymas tampa tarsi „pro vamzdį“. Sergantieji šia liga ilgą laiką to net nežino, nes pradinėse stadijose ji dažniausiai nesukelia jokių nusiskundimų. Šia liga dažniau serga vyresni asmenys, virš 40 metų amžiaus, tačiau pastaruoju metu pacientai, kuriems ji diagnozuojama, vis jaunesni. 

Kovo 12-ąją minima Pasaulinė glaukomos diena. Straipsnyje sužinosite svarbiausius dalykus apie šią ligą. Ji yra viena pagrindinių negrįžtamo aklumo priežasčių išsivysčiusiose šalyse. Pasaulyje 1,96 proc. (Europoje 1,97 proc.) vyresnių nei 40 m. žmonių populiacijos kenčia dėl atvirojo kampo glaukomos ir 0,69 proc. (Europoje 0,1 proc.) dėl uždaro kampo glaukomos. Šio amžiaus pradžioje pasaulyje buvo 66,8 mln. sergančių glaukoma ir 6,7 mln. ligos sukelto abiakio aklumo. 

Akispūdis ir glaukoma 

Akispūdis labai susijęs su akies skysčio dinamika. Akies skystis gaminamas krumplyno ataugose, jo gamyba sumažėja uždegimų metu (dėl krumplyno epitelio uždegimo), miego metu, esant gyslainės ir tinklainės atšokoms. Krumplyno ataugų gaminamas skystis ne tik lemia akispūdį, bet ir teikia maisto medžiagas bei pašalina metabolitus iš akies audinių, neturinčių kraujagyslių, t. y. lęšiuko, ragenos ir stiklakūnio. Skystis nuteka pro vyzdį į priekinę kamerą (erdvė tarp lęšiuko ir ragenos) ir pro jos kampe esančią drenažinę sistemą daugiausia jo patenka į veninį kraują. Sutrikus akies skysčio gamybai ar nutekėjimui fiksuojamas akispūdžio padidėjimas. Anksčiau glaukoma vadinta padidinto akispūdžio liga, net būdavo sakoma: „Gydytojas pamatavo akių spaudimą ir glaukomos nerado.“ Šiuo metu taip nėra. Žinoma, kad akispūdis yra vienas pagrindinių glaukomų rizikos veiksnių, tačiau liga gali išsivystyti ir esant normaliam akispūdžiui – tai vadinama normalaus akispūdžio glaukoma. Gali būti padidėjęs akispūdis, tačiau be glaukomai būdingų pakitimų – tai vadinama akies hipertenzija. Akispūdis yra dinamiškas fiziologinis parametras, svyruojantis įvairiu paros metu. Gali būti, kad akispūdis pakyla, tačiau ne tuo metu, kai pacientas lankosi poliklinikoje. Todėl yra svarbiau įvertinti akispūdžio svyravimų kreivę per parą ir atlikti visus tyrimus, kurie parodo regos nervo ir ganglijinių ląstelių struktūrą bei jų funkcinę būklę. 

Nereikėtų ieškoti tikslių glaukomos priežasčių. Liga, kuri skirstoma į daug grupių, turinčių dar smulkesnę klasifikaciją, tiesiog yra arba ne. Dažniausiai sergantysis nieko nejaučia ir niekuo nesiskundžia. Todėl ši liga yra klastinga. Jos aktyviai ieško kiekvienas akių gydytojas, kuris pamatuoja akių spaudimą ir apžiūri akies regos nervą ir tuomet nusprendžia, ar reikia papildomų tyrimų. 

Tyrimai ir gydymas 

Akipločio (dar vadinamo perimetrija) praradimas yra susijęs su gyvenimo kokybės pablogėjimu. Didelės kontroliuojamos randomizuotos glaukomos gydymo studijos įrodė ligos progresavimą net esant normaliam akispūdžiui. Taigi vien akių spaudimo pamatavimo glaukomos sekimui nepakanka. Perimetrija yra privaloma glaukomos valdymo dalis, svarbi diagnostikai ir ypač sekimui. Rekomenduojama atlikti statinę automatinę viršslenkstinę standartizuotą perimetriją, sutrumpintai SAP. Dabar ji Europos glaukomos draugijos pripažinta „auksiniu standartu“. Manualinė kinetinė rekomenduojama tik tuomet, kai matymo likutis neleidžia atlikti SAP. Tyrėjas turi būti prie instrumento testavimo metu. Pacientai, kurie supranta testo rezultatų svarbumą jų ligos valdymui, siekia atlikti perimetriją 1 ar 2 kartus per metus. 

Gonioskopiją būtina atlikti kiekvienam, kuriam yra patvirtinta arba įtariama glaukoma, nes ligos klasifikacija paremta gonioskopijos vertinimais. Ji padeda atskirti atvirojo ir uždarojo kampo glaukomas ir nustatyti patogenetinį ligos mechanizmą. Gonioskopija atliekama priglaudžiant prie ragenos kontaktinę optiką. Ragena prieš tyrimą nuskausminama. Priekinės kameros kampą taip pat galima įvertinti atliekant priekinio akies segmento OCT ir vertinant biomikroskopuojant plyšine lempa Van Hericko metodu. Tai labai svarbu, nes skiriasi gydymo taktika ir ligos eiga. 

Optinė koherentinė tomografija – dažniausiai naudojamas prietaisas, siekiant įvertinti tinklainės ganglijinių ląstelių, jų nervinių skaidulų struktūrą, regos nervo disko anatominius pokyčius ir ypač jo duobelės (vadinamosios ekskavacijos) struktūrinius pokyčius. 

Centrinis ragenos storis yra dar vienas svarbus rodiklis. Deja, jis nėra žinomas po refrakcinių ragenos korekcijų. Pastaruoju metu ypač padaugėjo pacientų, kuriems atlikta refrakcinė chirurgija. Patarimas: išmatuoti centrinį ragenos storį prieš operaciją ir išsaugoti duomenis. 

Glaukoma neturi diagnostinio „žymeklio“, pagal kurį būtų galima anksti ir neabejotinai diagnozuoti ligą. Kadangi yra įvairių glaukomų klinikinių formų, klasikinė triada (akispūdžio patologiniai svyravimai, regos nervo skaidulų ir disko pakitimai, tipiniai akipločio defektai) dažnai išryškėja tik vėlesnėse ligos stadijose, kuomet jau negrįžtamai yra prarasta gerokai virš 70 procentų visų ganglijinių tinklainės ląstelių (stebimi toli pažengę ir negrįžtami regos nervo pakitimai). Pats ankstyviausias ligos nustatymas įmanomas tik tada, kai apie 50 procentų visų ganglijinių tinklainės ląstelių yra žuvusių. Taigi kuo liga toliau pažengusi, tuo lengvesnė diagnostika, tačiau tuomet oftalmologinė pagalba jau būna pavėluota, todėl būtina įvertinti ir rizikos veiksnius. 

Glaukomos gydymo tikslas yra išsaugoti regėjimo funkcijas, užtikrinant paciento gyvenimo kokybę visam likusiam gyvenimui. Todėl pagrindinis gydytojo ir paciento uždavinys yra kuo anksčiau nustatyti ligą, panaudojant visus aukščiau minėtus tyrimo metodus. Glaukomos kontrolei idealiausias būtų toks vaistas ar gydymas, kuris tiesiogiai apsaugotų tinklainės ganglijines ląsteles nuo žuvimo. Intensyviai ieškoma būdų, kaip koreguoti neurologinį, išeminį ir imunologinį ligos pagrindą. Atradus, kaip sustabdyti tinklainės ganglijinių ląstelių žūtį, atsivertų naujos glaukomų gydymo perspektyvos, paremtos tiesioginiu poveikiu į tikruosius ligą sukeliančius veiksnius. 

Pagrindinis šiuo metu gydymo būdas, apsaugantis ganglijines ląsteles nuo žuvimo, yra akispūdžio mažinimas. Vieni antiglaukominiai lašai mažina akies skysčių gamybą, kiti pagerina skysčių nutekėjimą iš akies. Lašai vartojami nuolatos 1-2-3 kartus per dieną visą gyvenimą. Konkrečius vaistus paskiria gydytojas oftalmologas. 

Ganglijinių ląstelių praradimo greitis yra individualus kiekvienam sergančiajam, todėl ir gydymas kiekvienam yra individualus. Svarbu nustatyti tikėtiną ligos progresavimo greitį ir pagal tai kiekvienam pacientui nustatyti tikslinį akispūdį. Taip pat būtina numatyti gydymo intensyvumą ir vizitų pas oftalmologą dažnį. Tai priklauso nuo pirminės apžiūros metu nustatyto akispūdžio, ganglijinių ląstelių pažeidimo laipsnio, gyvenimo trukmės tikimybės, rizikos veiksnių. Pradėjus glaukomą gydyti akių lašais ar pakeitus gydymo schemą, būtina įvertinti jų efektyvumą po 1 mėnesio. Gali būti, kad akių lašų efektas ilgainiui sumažėja dėl pripratimo, pasidaro nepakankamas, dėl ko net ir reguliariai lašinant lašus, glaukominiai pakitimai progresuoja. Kai nustatomas ligos progresavimas, keičiamas tikslinis akispūdis, gydymo intensyvumas ir vizitų pas gydytoją skaičius. 

Sergantiesiems glaukoma reikėtų turėti lašų atsargą, jei susirgus kitomis ligomis ar išvykus, negalėtų apsilankyti pas akių gydytoją. Kartais gali pasireikšti įvairūs pašaliniai lašų poveikiai, kaip akių perštėjimas, graužimas, laikinas regėjimo pablogėjimas, galvos skausmai, dusulys, širdies veiklos sutrikimas. Tokiu atveju gydymą reikėtų keisti kitais lašais. Tabletės ir tirpalai, naudojami akispūdžiui mažinti, veikia greitai ir efektyviai, tačiau dėl savo pašalinių poveikių ilgalaikiam vartojimui netinka ir gali būti skiriami kaip paruošiamasis gydymas, pvz., iki akių operacijos. 

Chirurginis glaukomos gydymas taikomas, kai gydymas lašais yra neefektyvus, nepakankamas ir nepavyksta sustabdyti glaukominio proceso progresavimo. Lazerinės chirurginės procedūros taikomos greta medikamentinio gydymo akispūdžiui mažinti arba kaip profilaktinė priemonė uždarojo kampo glaukomos atveju. Antiglaukominių operacijų metu sudaromos sąlygos akies skysčiui filtruotis iš akies vidaus į išorę. Chirurginiu būdu sumažinus akispūdį, siekiama išvengti ligos progresavimo, tačiau atstatyti iki operacijos prarasto regėjimo neįmanoma. 

Visuose gydymo etapuose yra būtinas pastovus ligos progresavimo nustatymas. Šiuo metu vienas pagrindinių veiksnių, lemiančių sėkmę išsaugant regos funkcijas sergantiems glaukoma, yra gydytojo ir paciento sutarimas. Kitaip sakant, pacientas turi laikytis gydytojo rekomendacijų ir bendrai spręsti iškilusias problemas. Griežtai nerekomenduojama nutraukti ar keisti gydymo patiems, net jei atsiranda šalutinių reiškinių. Beveik visiems glaukomą gydantiems lašais atsiranda lėtinis toksinis junginės uždegimas, todėl gali būti, kad pojūčiai akyse gydant glaukomą bus labiau varginantys nei negydant. Antiglaukominio gydymo tikslas yra išsaugoti regą, o ne pasiekti akių komfortą. Akių komfortą pagerina drėkinantys akių lašai be konservantų. Taip pat rekomenduojama naudoti ir antiglaukominius lašus be konservantų. Atminkite, negydoma glaukoma visuomet baigiasi aklumu. 

Nuotrauka: Ligos pradžioje sergantysis dažniausiai niekuo nesiskundžia, todėl svarbu reguliariai lankytis pas gydytoją oftalmologą / www.pexels.com nuotr. 

Gydytojo oftalmologo ir jo paciento nuotrauka. Jauna gydytoja, esanti nuotraukos dešinėje pusėje, su specialiu prietaisu apžiūri priešais ją esantį senyvo amžiaus pacientą. Nuotraukoje matomi tik abiejų žmonių veidai – moters iš kairiojo profilio, paciento – iš dešiniojo. Moters veidas smulkus, plaukai šviesūs, dešine ranka ji prie savo akių priglaudusi nedidelį oftalmoskopą – maždaug penkių centimetrų aukščio prietaisą, su dešimties centimetrų ilgio rankenėle, skirtą akims tikrinti, kuriame įmontuotas didinamasis stiklas ir nedidelis šviestuvas. Kairėje nuotraukos pusėje esančio garbaus amžiaus vyro žvilgsnis nukreiptas į oftalmoskopą, vyras atrodo susikaupęs ar net šiek tiek išsigandęs. 

Autorės nuotrauka: Rūta Ulickienė. Jauna moteris matoma nuo krūtinės iki viršugalvio, šiek tiek pasisukusi kairiuoju profiliu. Jos plaukai tamsūs, ilgi, surišti į kasą nugaros pusėje, žvilgsnis nukreiptas tiesiai į skaitytoją, moteris švelniai šypsosi. Ji užsidėjusi akinius tamsiais storais rėmeliais. Gydytoja vilki baltą chalatą, po kuriuo apsivilkusi tamsią palaidinę.